Чернишук В.І., Іськів Б.Г.
Медчастина ВАТ Укрелектроапарат м. Хмельницький
кафедра отоларингології КМАПО
Вперше кріотерапію в отоларингології застосували А.Р.Ільін (1936 – 1940р.) і С.Я.Розенштейн (1938 р.). Автори використали метод кріодії за допомогою зрідженої вуглекислоти і сухого вуглекислого льоду при хронічних ураженнях носа.
І.М. Соболь (1959 р.) лікував гострі паратонзиліти шляхом накладання пухиря з льодом на ділянку мигдаликів.
Піонерами сучасної кріохірургії в отоларингології стали У.Коган, Н.Монтес – Крус (1965 р.), які провели кріотонзилоектомію у собак, а Хілк (1965р.) у людини.
Лікування хворих хронічним тонзилітом методом кріохірургії на піднебінних мигдалинах проводилось І.І.Потаповим із співавторами (1970р.), та М.А.Шустером із співавторами (1972р.).
Вищевказані автори не дають відомостей про оптимальні режими кріодії: час заморожування та відігріву , інтервали між циклами і повторними сеансами.
В публікаціях присвячених вивченню дії низької температури на піднебінні мигдалини основну увагу приділяють локальному ефекту. Клінічної оцінки загального стану хворих не приводиться. Публікації не мають даних про вивчення гемодинамічних показників, електрокардіограми, реоенцефалограми.
Реакція периферичної крові на кріодію вивчена тільки при експериментах на тваринах (Рудня П.І.)(1971р.).
Видалення поліпів з порожнини носа проводив Т.І.Босихин (1971), Б.В.Шевригін, М.І.Каримова (1973р.). І.І.Потапов з співавторами (1973р.) застосували кріохірургічний метод при вазомоторному і гіпертрофічному ринітах.
І.І.Потапов (1973р.) сповістив про високу ефективність локального заморожування гемангіом, ангіофібром, папілом, злоякісних пухлин. М.Н.Солідін (1973р.), Блестон (1965р.) застосовували кріолікування для зупинки кровотечі з порожнини носа.
В останні роки з’явились дані про застосування низької температури при лікуванні хвороби Меньєра.
Кріохірургія – це метод лікування, при якому руйнування патологічно зміненої тканини відбувається під дією низьких температур. Кріогенна дія на біологічну тканину проходить двома етапами: перший –пряме руйнування тканин і другий - розвиток асептичного запалення.
Теоретичним поясненням руйнування тканини є кристалізація води під впливом низької температури зовні і всередині клітини (Мазур 1968р.). Зв’язування води кристалами льоду позаклітинної рідини призводить до значного підвищення концентрації електролітів, що супроводжується руйнуванням клітинних мембран.
Запальний процес при хронічному тонзиліті, хронічному поліпозі носу, риніті супроводжується кровонаповненням судин мигдаликів та поліпів носових раковин. Під дією низьких температур проходить кристалізація крові, так як в ній присутня вода, з послідуючим руйнуванням клітин мигдаликів, нижніх носових раковин і поліпів. Некроз формується також з формених елементів крові. Вода, яка замерзла, знаходиться всередині клітини і утворює льодяне ядро. Кристали льоду розповсюджуються по всій клітині. Внаслідок локального заморожування виникає спазм і стази, що призводять до порушення мікроциркуляції в капілярах і артеріях і виникненню ішемічного некрозу. При морфологічному дослідженні спостерігається повне руйнування мілких судин. Руйнування великих артеріальних судин не спостерігається, що також доводить світова мікроскопія.
В теперішній час, не підлягає сумніву той факт, що метод локального заморожування має значні переваги перед звичайним хірургічним втручанням.
Основною метою кріохірургічного методу є повне руйнування анормальних і патологічних клітин в заданому об’ємі живої тканини без пошкодження здорових клітин оточуючої тканини.
Основні переваги кріохірургічного методу можна сформулювати наступним чином:
1. Метод дозволяє повністю зруйнувати заданий об’єм ненормальної і патологічної тканини, яка знаходиться, як на поверхні тіла, так і в глибині будь-якого органу.
2. Локальне кріохірургічне втручання на живій тканині, як правило, безболісне тому не потребує попереднього знеболення.
3. Вогнище кріонекрозу біологічно інертне і викликає саму мінімальну перефокальну реакцію.
4. Локальне заморожування тканини може бути проведено без будь-яких руйнувань здорових клітин навколо вогнища кріонекрозу.
5. Холодова дія блокує дрібні артеріальні і венозні судини, що дозволяє проводити деструкції практично безкровно. Гемостатичний ефект заморожування попереджує виникнення вторинних кровотеч.
6. Стінки великих судин мають високу резистентність до низьких температур, що обумовлює швидке відновлення нормального кровотоку.
7. Вогнища кріодеструкції швидко загоюються без грубих рубців і дають кращий косметичний ефект.
Техніка виконання втручань.
Анестезія - дворазове змащування слизової оболонки носа 10% розчином лідокаїну в аерозолі.
Локальна кріодія проводиться в трьох відділах носової раковини (передньому, середньому і задньому). Це дозволяє добитись кращої кріодеструкції, так як одна заморожена ділянка перекриває другу. Спочатку проводиться кріодеструкція заднього кінця нижньої носової раковини, потім середнього відділу, а в кінці переднього (якщо спочатку заморозити передній кінець нижньої носової раковини, то з’являється набряк слизової оболонки, який ускладнює кріодію на розташованих в глибині ділянок раковин). Експозиція триває до 40 секунд на кожній ділянці. Самовільне відтаювання продовжується до 1хвилини, потім заморожується середина раковини, потім передній кінець. Аналогічно кріодеструкція проводиться і на другій стороні. Ми враховуємо те, що у хворого може виникнути бажання перервати кріодеструкцію через відчуття болю, або поганого самопочуття, тому ми встигаємо провести кріодеструкцію однієї сторони, а потім через деякий час хворому заморожуємо другу половину.
Об’єктивно під час кріодеструкції спостерігається побіління слизової оболонки. Вона покривається інеєм і стає сніжно-білого кольору. Після видалення зонда слизова стає сіро–рожева з набряком слизової раковини. Через деякий час з’являються серозні виділення і дихання носом порушується. В наступні два дні відбувається формування кріонекрозу у вигляді сіро–некротичної плівки, яка покриває раковину спереду назад. Відторгнення кріонекрозу проходить протягом тижня (хворі скаржаться на стороннє тіло в носі, яке рухається при диханні). На другий тиждень утворюється ще два шари некрозу послідовно один шар, через три дні другий, після чого раковина стає мацерованою з червонуватим відтінком. Протягом місяця об’єм носових раковин зменшується і покращується носове дихання (ми звертаємо увагу на закладення носа під час сну у хворих – 80% сон у хворих покращився, дихання носом не порушувалось). До кінця місяця після кріодеструкції ранева поверхня епітелізувалась, слизова оболонка набувала блідо – рожевого кольору.
Треба відмітити те, що при всіх кріодеструкціях на тканинах не спостерігалось рубцювання тканини і не утворювались келоїдні рубці. Протягом 25 років ми провели кріодеструкції носових раковин у 1200 хворих. Клінічно ми прослідковували за 520 хворими у віці 16 – 60 років:
а) хронічний гіпертрофічний риніт – 220 хворих;
б) з нейровегетативною формою хронічного вазомоторного риніту – 180 хворих;
в) хронічний простий риніт – 70 хворих;
г) алергічні форми риніту – 50 хворих;
До кінця місяця після кріодії значне покращення відмічено у 88% хворих, незначне покращення у 22% хворих з алергічною формою ринітів.
У віддалені терміни від 1 до 2 років прослідковано 220 хворих:
а) значне покращення у 110 хворих;
б) покращення у 80 хворих з нейровегетативною формою вазомоторного риніту;
в) незначне покращення у 30 хворих з алергічною формою риніту.
З вищезазначеного матеріалу можна зробити висновок, що для ефективного кріовтручання кріохірургічний апарат повинен забезпечувати високу потужність заморожування, можливість відігріву, наявність комплекту змінних наконечників. Кріохірургічний пристрій повинен бути достатньо зручним для забезпечення візуального контролю за операційним полем.
Технічні характеристики кріохірургічної апаратури, відносно невеликі періоди втручання, достатня ефективність лікування говорить про те, що існують передумови для більш широкого застосування кріохірургічного лікування. Послідуюче впровадження кріолікування залежить від ряду обставин, в тому числі від наявності якісного кріохірургічного обладнання і забезпеченості рідким азотом.
КРІОХІРУРГІЯ ХРОНІЧНИХ РИНІТІВ
Кріовтручання проводять при хронічних ринітах, які поділяються на форми:
- вазомоторна;
- гіпертрофічна;
- алергічна.
Вазомоторні поділяються на алергічну та нейровегетативну (Л.Б. Долиняк 1966 рік). Кожна форма може проявлятися у вигляді гіперсекреторної, вазоділататорної і комбінованої (вазоділататорна – гіперсекреторна) форми.
Пусковим механізмом алергічної форми вазомоторного риніту являються антигени.
Нейровегетативна форма розвивається внаслідок порушення ендокринної рівноваги в організмі, а також функціонального стану вищих відділів нервової системи.
У випадку нейровегетативного риніту зміни, що розвиваються в нервовій системі вважаються первинними. При алергічному риніті вони вторинні внаслідок дії продуктів взаємодії алергенів з атитілами на нервові утворення.
Вазомоторний риніт – захворювання пов’язане з бронхіальною астмою, алергічним ураженням інших органів і систем, вегето-судинної дистонії і супроводжується рядом симптомів, що погіршують загальний стан хворих і знижують їх працездатність.
Проведено лікування у хворих з вазомоторними ринітами – 180 хворих, з них гіперсекреторних – 80 хворих, вазомоторної форми – 70 хворих і алергічної форми – 30 хворих.
Хронічний гіпертрофічний риніт характеризується збільшенням носових раковин (нижніх). Слизова оболонка носа потовщується розростається, звужуються носові проходи, що ускладнює дихання носом або призводить до повної його відсутності. Порушуються носові відчуття та інші фізіологічні функції носа. Це захворювання протікає у вигляді декількох форм, ми відокремили наступні (хворим, яким проводилось кріоконхотомія). Всього хворих - 220.
- кавернозна - 35
- фіброзна – 73
- секреторна – 112.
У хворих з хронічним гіпертрофічним ринітом, яких ми спостерігали, було порушення носового дихання. Хворі скаржились на головну біль , порушення сну, кволість, виділення з носу, сльозотеча з очей.
Для кавернозної форми хронічного гіпертрофічного риніту характерно те, що дихання погіршується при зміні положення голови і тулуба хворого.
При фіброзній формі хронічного гіпертрофічного риніту при адреналінізації скорочення кінців носових раковин майже не спостерігається.
При секреторній формі відмічається підвищена секреція. Кріодія при даній патології ефективна. Багато йде розмов про внутрішньо – слизові кріогенні втручання, які потребують операційних умов, так як виникають кровотечі з раковин, що потребують першомоментної томпонади носа. Не дивлячись на запропоновану анестезію, хворі відмічають біль, момент видалення кріонекрозу затримується на великий термін.
Нами запропоновані і проводились протягом 25 років поверхневі кріодеструкції, які здійснювались в звичайно обладнаних ЛОР – кабінетах.
Виходячи з практики, ми вважаємо, що при поверхневій кріодеструкції фіброзної, кавернозної, секреторної, змішаної форми риніту немає ні миготливого епітелію, а ні колоріферної функції. Хворому потрібне дихання, а поверхневий метод кріодеструкції дає цю можливість. У багатьох хворих з’явилась можливість відчувати запахи. Ми чітко спостерігали, що низькі температури діють на запалені тканини таким чином, що запальний процес зменшується і хворі відчувають значне полегшення після кріохірургії.
При гіпертрофії задніх кінців підслизова кріодеструкція не ускладнена, а поверхнева гальванокаустика викликає кровотечі, як і видалення задніх кінців оперативним шляхом. При гальванокаустиці можливо викликати опік з послідуючим рубцюванням тканин в ділянці глоточного отвору слухової труби (Б.В.Шевригін, Л.М. Никулин 1981 рік).
Після кріодеструкції заднього кінця носової раковини цього не виникає: раковини зменшуються, запальний процес зникає, покращується слух.
Окремо треба сказати про поліпоз носу, при якому ми застосовуємо кріодеструкцію. Є багато хворих, які бояться повторної операції звичайної поліпотомії, тому що спостерігаються атрофічні зміни в носі, наявність кірок, що погіршує функції носу, основною з яких є дихальна. Всі знають, що під час операції поліпотомії виникають кровотечі. Ми запропонували методику, при якій спочатку поліпозна тканина заморожується в ділянці середнього носового ходу, а через два дні в звичайній перев’язочній поліпною петлею або поліпними щипцями поліп видаляється без кровотеч, які не потребують томпонади. Хворі йдуть додому. Потім хворим дається три дні відпочинку, протягом яких в носові раковини вводимо дексаметазон. На четвертий день хворому проводиться кріодеструкція залишків поліпів без виникнення кровотеч. Хворі з цією патологією - це люди похилого віку. Їм проводиться наступна підготовка: зменшується тиск, хворі приймають вікасол, діценон, в ніс капають краплі (пеніцилін + 2 мл. Гідрокортізона + 0.05% нафтизину).
Ми прослідкували 120 хворих з поліпозом носа різної ступені ураженості слизової носа. Хворі відмінно переносять кріодеструкцію. В них відновлюється дихання, особливо в нічний час без носових крапель. Ремісії від 2 – 3 – 4 років. Хворі знають, що тільки погіршилось дихання вони приходять до лікаря. Мета цієї статті не статистичне оформлення результатів кріодеструкції, а описання позитивного досвіду використання кріохірургії в ЛОР-практиці. Ми наводимо матеріал спостереження кріолікування не тільки ринітів. Багато хворих до нас приходили з хронічним тонзилітом. Ми хочемо поділитися досвідом їх лікування.
ХРОНІЧНИЙ ТОНЗИЛІТ
Хронічний тонзиліт часте захворювання. Особливо часто хворіють діти і люди молодого віку. Імунологічні дослідження доказали, що повне видалення мигдалин треба проводити тільки в виключних випадках і віддавати перевагу консервативним методам лікування.
В.В. Драгомерецький з співавторами 1975 рік, довели що локальне заморожування піднебінних мигдаликів – метод безкровний і безболісний.
І.П.Потапов і співавтор 1970 р. – вводять термін кріотонзилотомія, тобто мигдалини повністю не руйнуються після кріодеструкції. Однократна кріотонзилоктомія діє позитивно на залишкову тканину піднебінних мигдаликів і на весь організм в цілому.
Таким чином кріотонзилотомія являється одним з методів лікування хронічного тонзиліту.
Логічно уявити, що дія низьких температур впливає на стан внутріклітинної рідини, що приводить до заморожування води і утворення кристалів льоду. Таким чином, на первинному етапі виникає обезвожування макромолекул і біологічних мембран. Утворення електролітів, які накопичуються в біотканинах і утворюють астматичний шок, що приводить до руйнування клітин і субклітинних мембран і їх деформації (Є.А.Гордієнко 1988 р.), що в свою чергу обумовлює руйнацію клітин.
Особливе значення мають процеси кристалізації води, дегідратації макромолекул і мембран. Підвищується концентрація електролітів в клітині, яка виникає при швидкому замороженні. При в цьому слід звернути увагу і на механічне пошкодження клітин і тканини. Н.С. Пушкар, з співавторами вважають, що по мірі росту позаклітинного льоду позаклітинний розчин стає більш концентрованим. Вільна клітинна рідина витікає в напрямку осмотичного градієнту. Втрата рідини призводить до стискання клітини, підвищення осмотичного тиску та утворення токсичних концентрацій солей. Оскільки щільність льоду менша щільності рідини, яка міститься в клітині, при послідуючому охолодженні зросте тиск і руйнація клітини набуває гіпербарічевський характер (В.Л. Броншьейн, П.Г. Ісерович, 1988 р.). Другим руйнівним фактором тканин, являється порушення нормального кровообігу внаслідок зниженої температури тканини. Порушення тканинного кровообігу проходить під дією багатьох факторів:
Перше – відмороження викликає білкові зміни в крові, гинуть мілкодисперсні білки, головним чином альбуміни, підвищується, концентрація фібриногена, а це підвищує в’язкість крові.
Друге – спочатку при охолодженні тканини виникає спазм судин, а потім проходить їх розширення, яке ускладнюється стазом крові .При цьому проходить підвищення агрегації формених елементів (тромбоцитів), що сприяє тромбоутворенню на рівні капілярів, так як порушується мікроциркуляція. Таким чином, руйнування елементів поряд з ішемічними змінами формує кріонекроз. (В,Д. Драгомерецький, О.В. Дюмин Практич. руководство. Одеса 1990 р.)
Ми проводили кріотонзилотомії під амплікаційною анестезією Sol Zid 10% (в аерозолі) дія якої - знеболення поверхневих шарів слизової мигдаликів, а також зниження рвотного рефлексу. Замороження мигдаликів проводиться при температурі робочого наконечника зонда до - 196 0С. Кріодеструкція проводиться зондом діаметром 10 мм. в 3-х точках: верхній полюс, середина мигдалика та нижній полюс. Експозиція кріодії до 40 сек. Хворі не потребують спеціальної медикаментозної підготовки. Мигдалики покриваються інеєм і льодом після заморожування. Поверхня мигдаликів набрякає, з лакун виділяються гнійні пробки, слиз із домішками крові. Кріолікування проводиться натще серце в ЛОР – кабінеті в сидячому положенні хворого, з деяким нахилом голови для стікання слини в лоток, який знаходиться в руках у хворого.
Заправка кріохірургічного апарату зрідженим азотом проводиться перед проведенням операції.
Хворий відкриває рот. Шпателем притискаємо язик на дві третіх ділянки. Вводимо теплий зонд в рот, притискаємо до мигдаликів і починаємо процес заморожування. Хірург спостерігає за поширенням зони заморожування від наконечника по поверхні мигдалика. Як тільки зона заморожування наближується до піднебіння і дужок вмикаємо режим відігріву, при досягненні поверхнею аплікатора температури вище 0о С відіймаємо наконечник від заморожуваної поверхні. В цей час мигдалина білого кольору, щільна, покрита льодом і інеєм. Після відтаювання мигдалина збільшується в розмірі, стає синюшною з частковими крововиливами в слизову оболонку.
При кріодії на ліву мигдалину кріоапарат знаходиться в лівій руці, а шпатель в правій. Методика заморожування така ж.
Під час операції і без анестезії хворі відчувають неприємні відчуття, в зв’язку з тим, що в ротовій частині глотки знаходяться інструменти. Також вони відчувають в ділянці мигдаликів холод, а в період відтігріву через дві хвилини виникає біль в глотці, характер якого різний і залежить від техніки операції. При попаданні в зону заморожування дужок і кореня язика, біль посилюється. Через 10 хвилин біль зникає, змінюючись відчуттям легкої печії в горлі. Мигдалини збільшуються, виникає відчуття повноти в глотці.
Через деякий час у хворих виникає біль в глотці при ковтанні, який досягає максимуму до вечора. У деяких хворих в перший і другий день відмічається посилене слиновиділення. На другий день після операції з’являється неприємний запах з рота, який зникає через 4 дні. В цей час зменшується набряк слизової оболонки мигдалини і оточуючих тканин. Мигдалики покриваються шаром кріонекрозу на третій день. На 4 - 5 день кріонекроз стає білим і зменшується в об’ємі, зменшується неприємний запах з рота.
Некротична тканина на 6 – 8 день стає рихлою і відторгається пластами. У зв’язку з чим у цей період деякі хворі скаржаться на кашель, відчуття стороннього тіла, що пов’язано з подразненням слизової оболонки. Повне відторгнення кріонекрозу проходить протягом 20 днів. Це пов’язано з глибиною кріодеструкції. У 70% хворих некроз відторгався на 14 день. Епіталізація ерозивної поверхні проходить на 28 – 30 день після кріодеструкції.
Після епітелізації зовнішня поверхня мигдалини бліда, видно широкі устя лакун, лакуни вільні від вмісту. До першого місця після операції знижується симптоми Гізе, Зака, Преображенського. Загальна реакція організму на кріодеструкцію, була різна: в 30% хворих температура тіла після операції була нормальною, у 52% перевищувала 37,30С і тільки у 18% була вища 38,00С.
У 70% хворих температура тіла була підвищеною 1 – 3 дні, у 2,8% хворих висока температура була 7 днів. У більшої кількості хворих з субфібрилітетом після кріотонзилотомії температура тіла нормалізувалась. Після кріодеструкції мигдалин, вже на 8 день покращився загальний стан хворих, зменшився біль в області серці, зникла слабкість, втомлюваність, збільшився «життєвий тонус». Післяопераційний період проходить в напів-ліжковому режимі. При підвищенні температури протягом 3-х днів хворі приймають по 1,0 гр. парацетамолу після їжі.
Після кріодеструкції хворому пропонують дієту. Наступного дня призначають полоскання горла відваром дубової кори і м’яти. При вираженому запасі з рота полоскання проводять слабким розчином перманганату калію.
Особливу увагу звертаємо на хворих з патологією серця: ревматиків та гіпертоніків. Проводимо симптоматичну підготовку для кріодеструкції мигдалин.
Протирецидивне лікування повинно проводитись до і після кріотонзилотомії у хворих з хронічними нефритами, пієлітами. Цей контингент хворих повинен консультуватись з фахівцями по цих хронічних захворюваннях.
Ускладнення під час кріотонзилотомії спостерігається рідко. Багато залежить від налаштування хворого і його психічної підготовки до кріодеструкції.
В післяопераційному періоді спостерігались наступні ускладнення: реактивний набряк слизової піднебінних дужок, м’якого язичка, бокових валиків глотки. Всі ускладнення проходили без лікування. Оцінка ефективності кріохірургічного лікування проводилась через місяць, а віддалений результат через рік. При цьому враховувались скарги хворих на стан піднебінних мигдаликів і оточуючих м’яких тканин, клініка супутніх захворювань, а також даних імунологічних досліджень. Через місяць після кріотонзилотомії хворі відмічають значне покращення загального стану, зникає швидка втомлюваність, болі в горлі, біль в ділянці серця, зникають болі в суглобах, і набряки на нижніх кінцівках.
Об’єктивно розмір мигдалин зменшувався, мигдалини були біло – сірого кольору з виразною судинною сіткою, в устях лакун немає вмісту, зникають симптоми Гізе, Преображенського, Зака.
Терапевтичний ефект після кріотонзілотомії відмічається у 92,7% хворих. Тільки у 7,3% відмічалась неефективність кріотонзилотомії. Віддалені результати оцінюється по слідуючим критеріям (В.Д.Драгомерецький, О.В. Дюмен, Одеса 1990 р.): добрий результат, задовільний і без ефекту.
Добрий результат – зникає втомлюваність, відсутні ангіни, зникла тонзілогенна інтоксикація, мигдалики зменшилися в розмірі, в лакулах немає патологічного вмісту, зникли симптоми Гізе, Зака, Преображенського.
Задовільний результат – вважається, коли після операції зникають симптоми тонзилогенної інтоксикації, покращився загальний стан, але при фарінгоскопії не зникають ознаки Гізе, Зака, Преображенського.
Без ефекту – оцінюються ті випадки, коли загальний стан хворого не покращується і відмічаються ознаки тонзілогенної інтоксикації і об’єктивні симптоми хронічного тонзиліту, а також якщо хворі після кріотонзилотомії перенесли ангіну.
Треба погодитись з деякими авторами, які на основі імунологічних і клінічних спостереженнь висунули гіпотезу, що пояснює механізм лікувальної дії методу – кріотонзилотомії – кріодиструкції (В.Д.Драгомерецький, О.В. Дюмін. Одеса 1990 р.).
1.Після кріодеструкції відторгається поверхнева частина мигдалин зі зміненими устями лакун, що покращує їх дренажну функцію.
2. При кріодеструкції гинуть дегенеративно змінені нервові волокна з послідуючим проростанням нових здорових аксонів. Це приводить до нормалізації трофіки.
3. Всмоктування продуктів розпаду клітин із зони некрозу і зони дистрофічних змін супроводжуються вираженим стимулюючим ефектом по типу тканевої терапії академіка Ф.П. Філатова.
4. Кріодеструкція на мигдалині понижує сенсибілізацію організму до бактеріальних і тканинних антигенів.
5. Виникає можливість аутовакцинації внаслідок дії низьких температур на мікрофлору лакун мигдаликів.
КРІОЛІКУВАННЯ АТЕРОМ У СТАНІ НАГНОЄННЯ
Атероми це доброякісні пухлини, які мають оболонку, в центрі яких розташовується жироподібний вміст. В процесі розвитку атероми збільшуються в розмірі, багато з них нагноюються, утворюючи порожнини з гноєм. Розташовується мішок атероми в ділянці мочок вух, в завушній ділянці, попередній складці прикріплення вушної раковини. Клінічне проявлення нагноєння атером, це біль в мочці вуха, припухлість різних розмірів, температурна реакція.
Частіше за все нагноєні атероми самовільно розкриваються. Іноді хворі з’являються до ЛОР-лікаря тоді, коли мова про вилущення капсули атероми не ведеться. В деяких випадках проводиться спроба вилущення капсули, що іноді не вдається.
Тому, нами розроблена методика лікування нагноєних атером за допомогою кріодеструкції капсули атером через рану з внутрішньої сторони атероми. Після того, коли нагноєна атерома очищується від гною і жироподібного вмісту через рану всередину вводиться кріозонд і проводиться кріодеструкція оболонки атероми в два сеанси тривалістю 40 секунд (поки шкіра атероми не покриється інеєм). Після кріодеструкції кількість виділень з рани збільшується, потім рана звужується, виділення закінчуються і рана заживає. З 8-ми хворих повторне нагноєння атероми було у 3-х через два роки. Оригінальність методу полягає в тому, що кріодеструкція дозволяє руйнувати оболонки атероми зсередини без хірургічного лікування, яке дає рецидиви значно частіше, ніж кріохірургічний метод
Операція кріодеструкції безкровна і може повторюватись декілька разів через рановий отвір.
КРІОЛІКУВАННЯ ПАПІЛОМ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ
ТА ІНШОГО МІСЦЯ РОЗТАШУВАННЯ
Папіломи це доброякісні утворення частіше вірусного походження. Папіломи зовнішнього слухового проходу ми спостерігали у 12-ти хворих протягом 5 років. Рецидивів не спостерігалось. Папіломи зовнішнього слухового проходу спостерігались на задній стінці слухового проходу у 8-ми хворих, на передній стінці у 4-х хворих. Методика кріодеструкції проводилась наступним чином: папілома змащувалася йодною настоянкою, тонкий зонд, приставлявся до ніжки папіломи і проходило заморожування в два цикли по 30 секунд. Ніжка покривалась інеєм, промерзала. Після кріодеструкції папілома набрякала, поступово з неї виділялась рідина, папілома зморщувалась, засихала і відділялась від шкіри слухового проходу без утворення рубця і рецидиву. Відторгнення папілом проходить на 7 – 8 день.
Папіломи на піднебінних дужках ми спостерігали у 30 хворих, які розташовувалися на передній і задній дужках і мигдаликах. Папіломи в ділянці шиї і підпахових ділянках спостерігались у 200 хворих. Рецидивів після кріовтручання не спостерігалось. Ті папіломи, які були значних розмірів і більше 1-го см кріодеструкція проводилась двічі, а то і тричі, доки папіломи не зморщувались і не відторгались від шкіри.
КРІОЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХРОПІННЯМ З ПОДОВЖЕНИМ І ПОТОВЩЕНИМ ЯЗИЧКОМ М’ЯКОГО ПІДНЕБІННЯ
Багато хворих скаржаться на хропіння під час сну. У багатьох хворих при огляді глотки відмічається подовжений та потовщений язичок м’якого піднебіння. Під час дихання язичок потрапляє в потік повітря і починає вібрувати в глотці, утворюючи хропіння, що дуже турбує хворого.
Ми запропонували методику кріохірургічного лікування. Після деструкції язичка м’якого піднебіння він стає вдвічі менший. Хворий відмічає зменшення хропіння, або повну його відсутність.
Ми спостерігали 10 хворих після кріодеструкції, у 8 був позитивний результат.
КРІОЛІКУВАННЯ КЕЛОЇДНИХ ПОТОВЩЕНЬ (РУБЦІВ)
ВУШНИХ РАКОВИН
Згідно даних літератури келоїдні рубці утворюються у хворих при проколюванні мочок вух для носіння сережок.
Ми спостерігали келоїдне перетворення мочок вух в 25 хворих протягом 10 років. Кріодеструкція проводилась в 3-4 цикли протягом 3-4 сеансів. Спочатку келоїдні рубці покривались пухирями, які через деякий час (приблизно через тиждень) покривались кріонекрозом. Келоїд зменшувався в розмірі і ставав м’яким при пальпації . Вірогідно відмічається тканинний ефект розсмоктування келоїдних рубців. Протягом 10 років для повторних сеансів ніхто не звертався.
КРІОЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ФАРИНГІТІВ
Як відомо, останнім часом кількість хворих на хронічний фарингіт збільшилась. Фактори: радіоактивний фон, велика кількість напоїв з вуглекислотою, інфекція, переохолодження задньої стінки глотки.
Існує три різновиди хронічних фарингітів – катаральна форма, гіпертрофічна та атрофічна.
Багато авторів проводило лікування фарингітів з застосуванням низьких температур. Нами проліковано 112 хворих:
- простий фарингіт – 20
- хронічний гіпертрофічний фарингіт – 80
- хронічний атрофічний фарингіт – 12
Хворі спостерігались протягом 5 років.
Технічно ми проводили кріодеструкцію квадратами по слизовим задньої стінки глотки. Аплікації проводились одним сеансом. Кріозондом на слизову оболонку (яку обробляли 2% дікаіном) здійснювали кріоаплікації протягом 30 секунд в два цикли. На слизовій з’являлись білого кольору місця по формі кріозонду. Після кріодеструкції слизова потовщала, з’явився набряк. На 3 день виникли білого кольору плями кріонекрозу, які зникали на 8 день. Слизова стала білого кольору, без запального процесу. Стан хворого покращився.
Кріодеструкція хронічного гіпертрофічного фарингіту проводилась по всіх гранулах, які покривали задню стінку глотки. Кріодеструкція тривала 30 сек. Після неї виникав набряк слизової глотки з утворенням кріонекрозу. Через тиждень слизова повністю очищається від некрозу і зникають ознаки запалення глотки .
Атрофічні фарингіти викликають сухість, печію, кашель. Ми проводимо кріолікування великим кріозондом. На слизову накладаємо кріоаплікації. На поверхні кріонекрозу проходять процеси спорідненого утворення біологічного тканинного ефекту, що покращує стан хворого і слизова глотки відновлює свої функції.
КРІОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГЕМАНГІОМАМИ
Питання про виникнення гемангіом до кінця не вирішено. Багато авторів вважають, що ці утворення є вродженими пухлинами, інші - набутими. Гемангіоми відносять до рідких новоутворень, особливо ЛОР-органів і обличчя (Н.І.Гладкий, З.М.Грекова 1962р.). За даними Н.Б.Сітковського та М.У.Новака (1978р.) в 90% випадках гемангіому знаходять після народження, деякі виникають після 2-х місяців життя.
Н.І.Кондрашин (1963р.),В.К.Подгорний,Б.І.Поліщук (1976р.) при гемангіомі застосовували вуглецеву кислоту. З її «снігу» формували комок і прикладали його до пухлини під невеликим тиском з метою знекровлювання гемангіоми і збільшення глибини промерзання.
Ми вважвємо, що кріохірургічні втручання повинні бути контрольовані. Тобто, лікування повинно здійснюватись за допомогою автоматизованої кріохірургічної апаратури. Нами для кріодеструкції гемангіом застосований кріоприлад зі змінними наконечниками різного діаметру, який працює на зрідженому азоті.
Лікування проведено у 67 хворих.
· грудних немовлят – 20;
· у віці від 1 до 6 років -23;
· від 15 до 50 років -15;
· від 50 до 53 років – 6;
· старше 55 років – 3.
Гемангіома вушної раковини і біля вушної ділянки діагностовано у 13 чоловік, слухового проходу – 9, зовнішнього носа -12, вхід в ніс – 8, в порожнині носа – 5, верхній губі – 8, верхня повіка – 5, лоба – 7.
Розмір пухлини від 0,3 – 1см3. Капілярна гемангіома виявлена у 45 хворих, кавернозні – 10, змішані – 12. Лікування проводилось в амбулаторних умовах. При кріодеструкції капілярна гемангіома і оточуючі тканини в межах 2-3 мм ставала білою, щільною і після відігріву мала блідо-рожевий колір.
Через 6 – 7 годин на місці кріодії виникає пухир, який через 3 – 4 доби зменшується в розмірах. В ньому утворюється дефект, через який рідина виливається, він зморщується, формуючи зону некрозу. На 7 день утворюється кірочка, яка поступово чорніє і через два тижні відпадає, лишає ніжний рожевий рубець.
Після кріодеструкції некротична ланка і оточуючі тканини змащують маслом шипшини, а в стадії утворення струпа дублячими та дезінфікуючими засобами.
При гемангіомах повік, вушних раковин кріодеструкцію проводили аплікатором діаметром 3 – 5 мм. Час експозиції був до 30 – 40 секунд в межах границі гемангіоми. Реактивний набряк мілких тканин повік і вушної раковини був незначним. При кріохірургічному лікуванні хворих з кавернозною гемангіомою використовуємо 2 - 3 сеанси кріодеструкції. Повторна кріодеструкція виконувалась через 2 – 3 дні, коли зменшувались реактивні явища (набряк).
Час повторної кріодеструкції складав 90 секунд до повної кристалізації гемангіоми. На 10-ий день тканина пухлини некротизувалась. Після видалення кріонекрозу на 19-ий день утворився плоский рубець, який з часом витончувався і ставав рухомим. Віддалені результати прослідковіні протягом 5 років. На місці пухлини утворювався тонкий малопомітний рубець, який не піднімався над навколишніми тканинами. При цьому відновлювалась тактильна чутливість шкіри. Метод лікування пацієнтів з гемангіомою за допомогою автономного кріоапарата технічно простий, дозволяє безболісно і безкровно провести втручання і отримати задовільні клінічні результати.